SOAP pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I
Tanggal : 18-12-2010
jam : 07.00 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1. Data subjektif

a.       Biodata

-          Nama Ibu   : Ny. R

-          Umur         : 20 tahun

-          Agama       : Islam 

-          Pendidikan           : SMP

-          Pekerjaan   : tidak bekerja

-          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang Utara

-          Suami        : Tn.A

-          Umur         : 36 tahun

-          Agama       : Islam

-          Pendidikan             : SMA

-          Pekerjaan   : Wiraswasta

-          Alamat       : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang Utara

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan kehamilan yang pertama. Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d imunisasi TT secara teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak kehamilan umur kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya pada kehamilan dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki.

c.       Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat lainnya.

d.      Riwayat sosial ekonomi
Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan kehamilannya. Sebelum hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan menu nasi, tempe, sayur, telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman keras. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual tidak ada masalah. Rencana melahirkan di bidan.

e.       Data Subjektif
Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak jam 01.00 WIB, disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah. Gerakan janin masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat, BAK sering, BAB terakhir jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB.

2.      Data Objektif

a.       Pemeriksaan Fisik

·         Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his

·         Tanda Vital

·         Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit

·         Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit

·         Abdomen : kandung kemih kosong.

·         TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 140 x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik

b.      Pemeriksaan Dalam

·         V/V : Tidak ada kelainan

·         Portio : Tipis Lunak

·         Pembukaan : 4 cm

·         Ketuban : Utuh

·         Presentasi : Kepala

·         Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang terkemuka.

c.       Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala. Keadaan ibu dan janin baik.

d.       Planning

·         Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

·         Melakukan informed consent à ibu menandatanginya.

·         Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf terlampir

·         Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya

·         Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan-jalan dan jongkok bila ada his

·         Memberikan informasi tentang proses persalinan

·         Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis

·         Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap ada his

·         Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas dan mengeluarkannya dari mulut setiap ada his

·         Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à jam 08.00 WIB ibu BAK urine ± 150 cc

·         Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu à partus set, alat resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II
Tanggal : 10 Oktober 2010
Jam : 11.00 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1.      Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya makin seringdan kuat, ada perasaan ingin mengedan, pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.

2.      Data objektif

a.       Pemeriksaan fisik

·         Keadaan umum : Baik

·         Abdomen

·         Palpasi :His kuat 5 kali dalam 10 detik

·         Auskultasi : DJJ 144 X / menit irama reguler
 

b.      Pemeriksaan Dalam

·         V / V : Tidak ada kelainan, tampaklendir campur darah

·         Pembukaan : Lengkap

·         Ketuban (-) pecah spontan jam 11.00 WIB, cairan berwarna jernih

·         Penurunan Kepala :H IV, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang menumbung

3.      Assesment
G1 P0A0 parturien aterm kala II fase aktif,keadaan ibu dan janin baik dengan kemajuan persalinan normal.

4.      Planning

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga.

·         Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu à ibu ingi didampingi suaminya.

·         Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman à ibu ingin posisi setengah duduk.

·         Membibing meneran pada saat ada HIS dan saat ibu mempunyai dorongan saat meneran.

·         Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik.

·         Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu.

·         Menawarkan minum disela HIS à ibu minum ± 100 cc air teh manis.

·         Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan kelangkapan lainnya untuk ibu dan bayi à partus set dan kelengkapan lainnya lengkap.

·         Menolong persalinan secara APN à jam 11.30 WIB bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala III
Tanggal : 10 oktober 2010
Jam : 11.30 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju. Sumedang

1.      Data Subjektif

Ibu mengatakan mules

2.      Data Objektif
Keadaan umum ibu baik, plasenta belum lahir.

3.      Assesment
P0A0 parturien aterm kala III keadaan umum ibu baik

4.      Planning

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

·         Memastikan kandung kemih kosong à kandung kemih kosong.

·         Memastikan janin tunggal à janin tunggal.

·         Melakukan manajemen aktif kala III :

·         Memberitahukan ibu akan disuntik

·         Menyuntik Oxytocin 10 IU secara IM

·         Melakukan PTT, dengan menahan uterus kearah dorso cranial

·         Melahirkan plasenta à jam 11.40 WIB placenta lahir secara spontan

·         Pengeluaran darah pervaginam à pengeluaran darah ± 300 cc.

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV
Tanggal : 10 oktober 2010
Jam : 10.30 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju. sumedang

1.      Data Subjektif :

2.      Data Objektif
Jam 10.30 WIB placenta lahir spontan, pengeluaran darah ± 300 cc

3.      Assesment
P0A0 parturien aterm kala IV keadaan umum ibu baik

4.      Planning

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

·         Melakukan massage uterus à kontraksi uterus baik

·         Memeriksa robekan jalan lahir à tidak ada laserasi

·         Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan massage uterus jika uterus kurang baik à respon ibu baik dan mau mengikuti cara untuk melakukan massge.

·         Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam , kandung kemih dan tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua à hasil terlampir pada patograf.

·         Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang bersih dan kering à ibu tampak nyaman.

·         Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorine 0,5 % selama 10 menit lalu memprosesnya.

·         Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan menyusui bayi nya

·         Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

·         Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga.

·         Mengajarkan ibu untuk istirahat, makan dan minum.